【前言】
血清总胆红素（TBIL）的检测是健康体检常规检验项目之一，在肝胆疾病和溶血性疾病的诊断和鉴别诊断中发挥着重要的作用。近年来，在健康体检工作中，经常发现受检者无任何临床症状和体征，但血清TBIL的检测结果却高出参考范围，而根据文献报道，近几年我国许多地区的调查表明健康体检人群的胆红素水平确实普遍高于现用参考区间，某些地区建议参考范围高限甚至达到30.1μmol/L，几乎接近显性黄疸的界定值，但是作为体检医生对于每一位受检者要先从病理因素逐一排除TBIL升高原因，不能将大样本量统计学结果得出的论断套用在个别受检者上，这样会造成极大的漏诊率。
【案例经过】
某高校教师，男，49岁（2013年），在体检中心查体4年，查体结果见表1
表一
表中可以看出，该受检者6次查体结果中首要关注的指标为TBIL的持续升高，2013年该受检者两次查体TBIL值为38.2μmol/L和29.5μmol/L，B超除了胆囊结石外并未见异常，其他查体结果也未见阳性指征，由于该体检单位未提出血常规检查申请，所以血常规没有信息记录，2013年综合分析虽然TBIL联合结合胆红素（DBIL）出现同时升高的情况，但由于检测方法学的原因DBIL检测值容易受非结合胆红素（IBIL）和δ-胆红素（δ-BIL）的影响，而且确实体检中常常会遇到TBIL和DBIL同时升高情况，经过长时间随访都未见阳性体征变化，所以并未引起受检者和检诊医生的重视，加之该患者并未出现黄疸以及不适症状，遂建议其密切观察；当2014年再次随访该受检者，自述2014年1月出现腹痛后伴恶心、呕吐，入院治疗确诊为胆囊结石急性发作，行胆囊切除术，肉眼沙粒状胆结石，但术后两次健康查体TBIL值为50.8μmol/L和67.9μmol/L明显增高，DBIL轻度升高，虽不是典型溶血性黄疸血象，但结合乳酸脱氢酶（LDH）结果并且追加血常规检查，发现贫血情况，初步怀疑有溶血性黄疸的可能，而且该受检者TBIL的升高影响了血红蛋白（HGB）的检测，导致平均血红蛋白量（MCH）假性升高，经过校准该受检者应为正细胞正色素性贫血，进一步计算RPI指数（HGB/HCT）均大于2，在排除出血的情况下，进一步证实溶血的可能性，由于溶血、血中游离胆红素增加在胆囊内沉积而形成结石，所以约20%-40%的溶血性贫血合并胆结石，这也可能就是其患胆结石的真正原因，遂建议其进一步专科医院排除血液疾病，但该受检者自认为刚刚住院做过全面检查并未发现问题，而且自身感觉良好，遂放弃进一步检查机会，当2015年4月再次随访到该受检者时，B超已经出现脾大，而且贫血有严重趋势，TBIL依然升高，完全符合黄疸、胆结石、正细胞性贫血、脾大等溶血性贫血的特征，血涂片可见破碎红细胞和多色性红细胞，见图1-4，经过反复询问受检者最终自述2002年确诊患有自身免疫病，结合以上最终我体检中心强烈建议其到血液病医院排除继发性自身免疫性溶血性贫血。
图一
通过随访该受检者在血液病医院行自身红细胞抗体型别测定，Coombs试验包括直接抗人球蛋白试验（DAT）和间接抗人球蛋白试验（IAT），进行抗IgG＋C3d（特异性）、抗IgG、抗C3d检测，同时进行血常规网织红细胞测定、溶血相关试验及一系列生化指标检测最终确诊为继发于干燥综合征的自身免疫性溶血性贫血。
【案例讨论】
自身免疫性溶血性贫血（autoimmunehemolyticanemiaAIHA）是一组自身免疫性疾病，是由于各种原因刺激人体产生抗自身红细胞抗体和（或）补体吸附于红细胞表面导致其寿命缩短或破坏加速，引起溶血性贫血。根据其发病病因，分为原发性和继发性。目前AIHA的病因尚未完全明确随着诊断水平的提高及新的医疗技术发展，继发性所占比例不断升高。
体检中经常会遇到TBIL升高的情况，这种升高往往是非病理性的，原因大都是因为：胆红素是人体代谢中所产生的一种物质，其85%来自于衰老的红细胞在巨噬细胞系统破坏后，由血红蛋白内所含的含铁血红素分解而来的，也就是说只要是含有含铁血红素的物质分解都能引起最终TBIL的升高，人体除了血红蛋白意外，肌红蛋白内也存在大量含铁血红素，急性肌损伤、肌劳损、剧烈运动、过度劳累等都会引起肌红蛋白的释放进而引起TBIL的升高，根据经验体检中TBIL以及DBIL的升高经过问诊大都存在舟车劳顿、熬夜劳累、过度劳累、剧烈运动的情况。
体检发现，Gilbert综合征并不少见，该病多发生在青壮年男性，TBIL通常异常升高，但很少超过100μmol/L，大体在50-80μmol/L之间，以非结合胆红素升高为主，受检者其他肝功能指标、血常规指标、B超检查完全正常，没有任何不适，Gilbert综合征一般也无需特殊治疗，预后良好。
受体检中心检测方法学的，检测的DBIL，实际上包含了一部分IBIL和δ-BIL，IBIL在血清中尿素、尿酸的促进下也会参与检测DBIL的反应，而δ-BIL实际上是DBIL升高，超过肾阈值，反流回血液，在非酶促条件下与白蛋白结合形成的产物，也就是说δ-BIL的来源是DBIL，所以δ-BIL的增多也会影响DBIL的检测，又由于δ-BIL的半衰期同白蛋白属性，能稳定17-23天，也就解释了为什么有的阻塞性黄疸的病人TBIL好转了但DBIL一直升高甚至大于TBIL的原因。所以对于本案例的TBIL和DBIL升高就不难理解，溶血性黄疸的受检者，肝细胞功能正常也就是醛酸化IBIL的能力是正常的，代谢途径也正常，血液中DBIL的检测值应该是正常的，而IBIL的值剧烈升高才对，而之所以DBIL的检测值升高就是由于大量IBIL的产生干扰了DBIL得检测。
【总结】
1、体检中遇到胆结石的受检者，特别是结石呈沙粒状，应积极结合TBIL以及血常规结果排除溶血性贫血的可能。
2、TBIL的升高不仅仅见于隐性或显性黄疸受检者，对于非病理性因素比如舟车劳顿、熬夜劳累、过度疲劳、剧烈运动以及Gilbert综合征也应掌握。
3、体检中心DBIL的检测方法，常常受IBIL和δ-BIL的影响，在通过检测数据分析疾病时要了解该影响的存在。
4、体检中心检验人员要善于收集异常病例，结合不同数据变化给予不同临床建议，并要了解同一种疾病不同时期的血象变化