（7）院内患者输送过程中存在不合理之处：①输送大队送患者去检查后，没有及时接回病区，导致很多患者找不到回病房的路；②B超、MR等检查检验科室每天堆积大量的住院患者排队等候，影响就诊环境。

①建议在重要的检查检验科室输送大队留人蹲点，随时给予患者指引；②建议输送中心分时段输送患者前往检查。目前总务科已只拿到CT/MR次日的手写预约单汇总表（B超、普放无汇总表），无法统筹安排输送人员。建议网络中心开发小软件，实现预约登记电子化并每日汇总次日所有检查检验项目预约报表（按临床专科分类），以便总务科调派人手。

3、便民门诊双休日及节假日门诊的门诊不够充实力量

由门诊办提出措施，开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间；由门诊办提出补助方案，交经管小组。9月5日，医院已发文《关于试行节、假日门诊成本核算方案若干补充规定的通知》。

4、优质护理服务方面

（1）各期病区公休会患者就病区环境提出以下意见：①护士工作繁忙，人力不足，忙起来没有微笑，对病人的提问解答不够；②护工态度差，尤其病区的普陪护工，家属没有签单请就不提供基础服务；③病床太高，不适合上落；④走廊灯光太亮，既不节能也影响病人休息。

①加强护士礼仪观念，由护理部向医院申请增加护士，保证临床工作；②每月对护工工作进行调查，将调查结果反映到护工管理公司，要求公司给予奖励及处罚；③新购病床考虑床的高度；④病区使用节能小夜灯，降低亮度。

（2）优质护理服务整体责任制护理还不到位

责任护士定期参与医师，熟悉患者病情，及时跟进患者各项检查结果的检查时间、报告回复时间，必要时充当患者代言人，与医师沟通，提高患者满意度。

（3）优质护理服务有培训，暂无考核

开展考核工作。

（4）护士待遇未与绩效挂钩

医院发出《关于我院各科室奖酬金二次分配方案的通知》文件，要求护士奖金70%作为岗位奖，30%作为业绩奖，由各科室根据绩效考核再作分配。目前绩效考核未开展。建议护理部定下大框架，各专科根据自身特点细化

5、检查检验结果互认

未在全院范围内宣传、发动检查检验结果互认

由医务科按照卫生部、省卫生厅关于检查检验结果互认已有文件，拟定我院这方面的执行要求，如哪些项目可以互认，什么等级的医院、什么时限内的项目可互认，互认的结果在病历里如何保存等。

6、'志愿服务在医院'部分内容不达标

①院内职工志愿者数暂不足5%，下一步拟在院内全面发动招募志愿者；②定期组织职工深入基层开展义诊、健康教育等志愿服务（2000人次小时/年）未达标，下一步拟举办启动仪式、联合门诊办、医务科、健康教育中心等进行管理，争取一年内达标。

（二）质量好方面

1、落实核心制度

（1）术前讨论、疑难病例讨论率未达100%

由医务科组织各临床专科，对科内需要开展术前讨论、疑难病历讨论的病种范围进行讨论、定稿后提交医务科，以后质控科将按该标准进行检查。

（2）急会诊、普通会诊到位时间不达标

由医务科重新修订会诊制度，加强监督检查。

2、规范诊疗行为

住院患者抗菌药物使用率7月61.47%，未达标；抗菌药物使用强度仍高于40DDD，住院患者外科手术预防使用抗菌药物时机、指征未达标、不规范

药学部加强对临床一线的培训，定期开展检查

3、加强医疗技术应用管理

（1）心脏介入卫生部要求：a.临床应用裸支架比例不得低于应用冠状动脉支架总数的20%；我院目前只有不到5%；b.冠心病介入治疗患者需置入支架数超过3个，需经本机构心脏外科会诊医师会诊同意后方可实施；我院置入支架超过3个的不多，目前无心脏外科会诊。

心血管内科答复如下：a.因为裸支架上面无附药物，再狭窄率高，目前我院应用比例占冠状动脉支架总数的5%左右，全国均为这种状况，整改提高的可能性不大；b.请心血管内科制定相关管理制度和会诊模板，以后冠心病介入治疗患者需置入支架数超过3个，需经本机构心脏外科会诊医师会诊同意后方可实施。

（2）对新技术的医疗技术安全、质量、疗效、费用未开展全程跟踪

制定标准，开展全程跟踪

（三）医德好方面

加大医德医风教育力度

（1）树立高尚医德医风典型人物力度不够

由党办负责开辟专门栏目，宣传我院医、护、药、技等方面的标兵。

（2）坚决查处不正之风案件

严肃查处乱收费等典型案件

①由财务科理清放射科造影剂的定价、收费问题；②建议放射科参照超声科做法将CT/MR各种检查部位、各种检查方法的收费以物价编码的形式列在检查申请单上，免去患者到放射科定价；③CR/DR的胶片没给病人就不能收胶片费；④住院病人的B超检查结果如果没给病人，则不应收图文报告费。

（四）群众满意度方面

1、现有的满意度评价方法单一，提供的信息有限。

门诊患者：充实评价方法，如可以模拟银行服务窗口的按钮式评价方法，在缴费窗口设置评价按钮，对收费员进行评价；又如可以引进>电子信息系统，如在门诊大厅放置触摸屏，方便患者评价。

住院/出院患者：①采用随机抽样方法发放住院患者满意度问卷，而不是由护长随意发放；②出院病人满意度可在住院处办理出院时发放问卷和信封邮票；③考虑学习10086和南航，开通短信满意度调查平台。

2、多项指标为未达卫生厅要求。

省厅要求：a.'开展住院患者电话回访，每月回访率不低于月住院人数的15％'，我院还未正式、全面的开展住院患者电话回访，仅在试行回访工作。b.患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。c.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。d.患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％。e.患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％。f.已出院患者对医疗服务满意度≥90％。我院目前情况：各项均未达到90%，特别是出院患者满意度，只调查了15人，工作开展难度大，未能出数据。

目前由质控科和护理部在负责，建议增加地方、电脑、人员，逐步增加电话回访的比例。或者建立专门的客服中心，负责此项工作。负责部门：住院科、门诊办、出院科/护理部。

四、工作意见和建议

（一）坚持推进预约诊疗服务

1、探索门诊和出院病人复诊实行中长期预约，可试行门诊24小时挂号和预约服务。

2、制定统一的预约诊疗工作制度和规范，把预约诊疗与病案管理和医疗保障制度有效衔接，不断提高患者预约就诊的比例。

3、制定改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配，鼓励医务人员积极从事晚间门诊和节假日门诊。

4、基层医院和社区卫生服务机构建立分工协作关系，做好社区卫生服务机构以及医院间的预约转诊服务。

（二）优化门诊流程，增加便民措施

1、加强门诊信息公开和咨询服务，帮助患者预约诊疗和准确挂号，提高患者有效就诊率。

2、做好门诊和辅助科室之间的流程控制和衔接，加强门诊各科室之间的协调配合。

（三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者

1、加强和改进执行急诊分区救治、绿色通道进入住院救治和手术救治。改善急诊'绿色通道'，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流程与规范，密切科室间协作，确保患者获得连续医疗服务。

2、加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者。修订完善急诊标准，有效分流非急危重症患者。

（四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平

1、修订患者转院、转科工作制度，修订入院、出院服务管理制度和标准，改善入院、出院服务流程，方便患者。

2、为患者办理入院、出院手续提供个性化服务和帮助。做好入院、出院患者的指示、引导工作，入、出院事项实行门诊交代或床边交代。急诊入院患者实行病人由急诊科诊疗过渡入院或直接进入科室抢救与办理入院同步方式。

3、加强出院患者健康教育和重要患者随访预约管理，提高患者健康知识水平和对出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

（五）改革医疗收费服务管理与医保结算服务管理

1、改革公立医院收费服务管理，减少患者医药费用预付，方便参保参合患者就医。

2、与医疗保障管理机构协作配合，探索实施总额预付、单病种付费（收费），与预约诊疗措施相结合，识别患者医保身份，逐步实现患者先诊疗后结算。

3、逐步推行持卡就诊实时结算，患者在定点医院就诊发生的医疗费用，除个人应缴的部分外，其余均由医疗机构和基本医疗>保险、商业保险和各种结算制度、经办机构直接进行结算。

（六）规范临床护理服务，实施整体护理模式

1、落实护理人员配置标准，健全护理管理>规章制度，严格执行护理技术操作规范。

2、提供与患者的病情和生活自理能力相适应的护理服务，确保基础护理与分级护理措施落实到位。

3、注重人文关怀，实施整体护理模式，为患者提供包括生理、心理、社会、文化及精神等多方面需求的人性化护理服务，减少并逐步取消患者家属陪护。

4、开展健康教育工作，认真听取患者及其家属的意见，不断改进护理工作。

（七）加强精细化管理，提高服务绩效

1、以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系统与流程。

2、加快医院信息化建设，合理配置和利用医疗资源，逐一解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节，减少患者预约检查、院内会诊、检查结果等方面的等候时间。

3、加强重点学科建设、流程管理和科室合作，有效提高医疗服务效率，为患者提供便捷、满意的医疗服务。

4、实施临床路径管理，探索单病种质量控制和单病种付费改革，推动医院提高绩效。

（八）落实患者安全，推动医疗质量持续改进

1、落实临床药师制和处方点评制度，提高药物治疗水平，确保患者用药安全。

2、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，防止手术患者、

手术部位和术式错误。

（九）加强投诉管理，积极推进医疗纠纷人民调解，构建和谐医患关系

1、加强医患沟通，防范医疗纠纷。

2、根据患者和医务人员投诉，开展医疗服务的持续改进。

市区伦教医院

二0一二年六月十三日

"三好一满意"活动自查总结报告》《开展